Skifte spor?

I Norge doblet selvmordsraten seg i løpet av en 20-årsperiode frem til 1988.
Markante endringer skjedde i andre land. I Sør-Korea økte raten fra 11 til 30 per
100 000 per år i perioden 1993–2009, i Estland falt raten fra 30 til 18 i årene
2000–15. Hvorfor slike store endringer oppstår, har vi lite kunnskap om.
Siden det ikke er tilsvarende endringer i forekomst av psykisk lidelse eller i
behandlingstilbudet, må endrede sosiale forhold spille en avgjørende rolle.

I behandling har man særlig lagt vekt på å diagnostisere og behandle depresjon,
i Norden skjedde en mangedobling i forskrivning av antidepressive legemidler i
årene 1995–2005. Dette ga INGEN nedgang i selvmordsraten. I Norge og Sverige
var den mest markerte nedgang i selvmord i perioden 1990–95, altså før
handlingsplanen ble iverksatt.

Selvmord og psykiatri

Det har vært økende oppmerksomhet på selvmordsatferd under psykiatrisk behandling.
En undersøkelse for perioden 2009–11 fant man at nærmere 60 % av alle selvmord i Norge
skjedde blant pasienter som ikke hadde vært i kontakt med psykisk helsevern siste år.
Blant dem som hadde det, var trolig mange kun i sporadisk kontakt i månedene før
selvmordet. I tråd med en metaanalyse som viste at 3,7 % av selvmordene ble gjort av
pasienter under innleggelse i psykiatrisk avdeling, 18 % av pasienter som hadde vært
i kontakt med døgnavdeling siste år før selvmordet, og 26 % av pasienter som hadde
vært i kontakt med døgnavdeling eller poliklinisk behandling.

Hva gjør vi ?

Et mål bør være at ingen selvmord skjer mens en pasient er innlagt i psykiatrisk avdeling.
Samtidig må man være realistisk og huske at alvorlig selvmordsfare noen ganger
er hovedgrunn til innleggelse. For å nå et slikt mål må personalet lage et
omfattende kontrollregime som neppe er ønskelig.

Klinisk forskning på selvmordsatferd står ikke i rimelig forhold til problemets omfang.
I tillegg dreier mesteparten av forskningen seg om risikofaktorer og epidemiologi, lite
om effekten av behandling. Vi trenger å øke kunnskapen om intervensjoner som virker.

«Vi trenger studier av hva som kjennetegner selvmordstruede mennesker som henvises til
psykisk helsevern, hva som skjer under behandlingen, og hvilken oppfølging pasientene
får når de er ferdig behandlet. Vi vet lite om hvorvidt pasientene fikk hjelp til å løse sine
problemer under behandlingen, og hvilken ivaretagelse og omsorg de har blitt møtt med.«

Hvis man regner at det er 600 selvmord årlig i Norge og at 5 %
av disse finner sted under innleggelse i psykiatrisk avdeling, vil
ca. 30 selvmord per år gjøres av innlagte pasienter. I 2017 ble
over 150 000 pasienter behandlet i psykisk helsevern, og over
25 000 var innlagt i døgnavdeling.
Det gir en selvmordsrate på 120 per 100 000 innlagte per år, ca ti ganger
høyere enn selvmordsraten i befolkningen. En vanlig årsak til innleggelse
er akutt selvmordsfare, og hvis vi antar at det gjelder omtrent halvparten av
de innlagte, vil det si at ca. 0,2 % av alle som ble innlagt på grunn av
selvmordsfare tok livet sitt under oppholdet. Det er beklagelig at 30 pasienter
dør mens de er innlagt, men man må ikke glemme at omtrent 13 000 samtidig
har fått hjelp til å komme gjennom sine selvmordskriser. Dette eksemplet viser at
uansett vil bedre selvmordsforebygging mens pasientene er innlagt kun påvirke
selvmordsraten marginalt. Det vil trolig gi større effekt å bedre oppfølgingen etter
selvmordsforsøk og fange opp de som nærmer seg en selvmordskrise. Det gir større
mulighet for å hjelpe pasienten med problemene som har ført til krisen.

Mange er kritiske til retningslinjenes krav om å vurdere selvmordsfare, og mener at
mennesker som blir innlagt i psykiatrisk døgnavdeling som følge av selvmordsatferd
må møte empatiske helsearbeidere som klarer å skape god kontakt. Som forsøker å forstå,
og anerkjenner personens tanker og følelser, og involverer pasienten i behandlingsforløpet.
Andre kritiserer systematisk bruk av selvmordsrisikovurderinger, og mener at
slik tilnærming kan skyve oppmerksomheten bort fra utforskning av pasientens opplevelse

til utredning. Hvor pasienten er leverandør av opplysninger som eksperten vurderer risiko
og tiltak. De mener også at en slik undersøkelse kan forsterke opplevelsen av kontrolltap ved
at en ekspert tar over ansvaret for pasientens liv. Det bør ikke være noen motsetning.
Det er mulig å både foreta en vurdering av selvmordsfare, iverksette beskyttende tiltak
og være ivaretagende, empatisk og interessert i pasientens liv og historie. Men prosedyrene
kan bli for omfattende i mange situasjoner, både i tilfeller hvor det raskt blir klart at pasienten
ikke er akutt selvmordstruet, og når det gjøres gjentatte vurderinger uten at det skjer endringer
i den kliniske tilstanden eller i pasientens livssituasjon.

Det er behov for nytenkning, men det betyr ikke at vi må starte helt på nytt eller kaste ut prosedyrer
som er velbegrunnet.

De fleste selvmord skjer blant mennesker som ikke er i kontakt med helsevesenet. Et hovedmål for
videre tiltak må derfor være å fange opp selvmordstruede personer som ikke har kommet til behandling.

Det andre hovedmålet dreier seg om tiltak innen helsetjenesten. Her er det minst å hente i forbindelse
med innleggelse i psykiatrisk avdeling, hvor bare en liten del av selvmordene finner sted.
Førstelinjetjenesten kan trolig bli enda bedre til å fange opp personer som er i faresonen,
slik at de kan bli henvist videre. Også i spesialisthelsetjenesten er det forbedringsmuligheter.
Målet for behandlingen bør ikke bare være å løse den akutte selvmordskrisen, men også å bedre
den psykiske helsen.

Vi har mye å lære fra forebygging av hjertesykdom. Tiltakene ovenfor de sykeste har blitt
stadig bedre, er det livsstilsendringer som har hatt størst betydning for nedgangen i
hjertesykdom og -død. Antagelig vil vi også få større effekt av det selvmordsforebyggende
arbeidet hvis vi klarer å oppnå bedre psykisk helse i befolkningen.

På tide å endre kurs i selvmordsforebyggingen?

Heidi Hjelmeland er professor ved Institutt for psykisk helse, NTNU. Hun har forsket på
mange ulike aspekter ved suicidalitet siden 1992. De siste årene har hun vært særlig opptatt
av kontekstens betydning for utvikling og opprettholdelse av suicidalitet,
samt i metode- og teoriutvikling i selvmordsforskningen. Hun forsker for tiden også på
selve selvmordsforskningen. Som leder for Regionalt ressurssenter for selvmordsforskning og –
forebygging i perioden 1997-2004, var hun ansvarlig for implementeringen av den aller første
norske handlingsplan mot selvmord i Midt-Norge.

TILBAKE